Vul dit formulier in voor een Groot sportmedisch onderzoek
Persoonlijke Gegevens







Sportvragen Waar en wanneer vond het laatste sportmedische onderzoek plaats?


Welke sporttakken beoefent u?
ca. uur per week.

ca. uur per week.


Welke sporttakken heeft u in het verleden beoefend?




Over de keuring Voor welke tak van sport wilt u gekeurd worden?

Vragenlijst Al deze vragen zijn verplicht om in te vullen.
1. Bent u thans gezond, voelt u zich gezond en is dit in de regel zo?
2. Bent u thans onder behandeling van huisarts, specialist of fysiotherapeut?
3. Bent u vaak verkouden?
4. Heeft u korter dan een maand geleden last gehad van een ziekte met hoge koorts?
5. Bent u goed bestand tegen lichamelijke inspanningen als trappen klimmen?
6. Slaapt u ivm benauwdheid op meer dan 2 kussens?
7. Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst tijdens inspanning?
8. Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst langer dan 15 minuten?
9. Heeft u last van hartbonzen, hartjagen of onregelmatigehartslag?
10. Heeft u last van hoge bloeddruk of wordt u hiervoor behandeld?
11. Is uw eetlust goed?
12. Is uw gewicht de laatste tijd sterk toe- of afgenomen?
13. Heeft u last van diarree, loze aandrang, bloed bij ontlasting of gekleurde ontlasting?
14. Heeft u last van nierstenen of andere nierziekte?
15. Gebruikt u geneesmiddelen, bv insuline, andere bloedsuikerverlagende middelen of plastabletten? (de pil uitgesloten)
16. Heeft u problemen met het bewaren van uw evenwicht?
17. Heeft u het afgelopen jaar geleden aan bewustzijnsverlies of een hersenschudding?
18. Heeft u last van duizeligheid of wegrakingen?
19. Heeft u het afgelopen jaar een aanval van vallende ziekte doorgemaakt?
20. Heeft u last van krachtsvermindering in spieren of delen van het lichaam?
21. Heeft u het laatste jaar last gehad van uitstralende pijn vanuit de rug naar armen of benen?
22. Verzwikt u vaak een of beide enkels?
23. Zakt u wel eens door uw knie of schiet deze wel eens op slot of zit er vocht in?
24. Schiet uw schouder wel eens uit de kom?
25. Heeft u wel eens last van pijn, zwelling, stijfheid of abnormaal warmte gevoel in de nek, schouder, bovenarmen, handen, heupen, billen, bovenbenen, knieen, onderbenen of voeten?
26. Heeft u wel eens aandoeningen van het netvlies van het oog gehad?
27. Heeft u last van blessures of ongevalletjes?
28. Rookt u?
29. Gebruikt u alcoholhoudende dranken?




Versturen Vul hieronder de volgende code in voordat u op bevestig klikt: