Vul dit formulier in voor een Basis+ sportmedisch onderzoek
Persoonlijke Gegevens







Sportvragen Waar en wanneer vond het laatste sportmedische onderzoek plaats?


Welke sporttakken beoefent u?
ca. uur per week.

ca. uur per week.


Welke sporttakken heeft u in het verleden beoefend?




Over de keuring Voor welke tak van sport wilt u gekeurd worden?

Vragenlijst Al deze vragen zijn verplicht om in te vullen.
1. Bent u thans gezond, voelt u zich gezond en is dit in de regel zo?
2. Bent u thans onder behandeling van huisarts, specialist of fysiotherapeut?
3. Bent u vaak verkouden?
4. Heeft u korter dan een maand geleden last gehad van een ziekte met hoge koorts?
5. Bent u goed bestand tegen lichamelijke inspanningen als trappen klimmen?
6. Slaapt u ivm benauwdheid op meer dan 2 kussens?
7. Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst tijdens inspanning?
8. Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst langer dan 15 minuten?
9. Heeft u last van hartbonzen, hartjagen of onregelmatigehartslag?
10. Heeft u last van hoge bloeddruk of wordt u hiervoor behandeld?
11. Is uw eetlust goed?
12. Is uw gewicht de laatste tijd sterk toe- of afgenomen?
13. Heeft u last van diarree, loze aandrang, bloed bij ontlasting of gekleurde ontlasting?
14. Heeft u last van nierstenen of andere nierziekte?
15. Gebruikt u geneesmiddelen, bv insuline, andere bloedsuikerverlagende middelen of plastabletten? (de pil uitgesloten)
16. Heeft u problemen met het bewaren van uw evenwicht?
17. Heeft u het afgelopen jaar geleden aan bewustzijnsverlies of een hersenschudding?
18. Heeft u last van duizeligheid of wegrakingen?
19. Heeft u het afgelopen jaar een aanval van vallende ziekte doorgemaakt?
20. Heeft u last van krachtsvermindering in spieren of delen van het lichaam?
21. Heeft u het laatste jaar last gehad van uitstralende pijn vanuit de rug naar armen of benen?
22. Verzwikt u vaak een of beide enkels?
23. Zakt u wel eens door uw knie of schiet deze wel eens op slot of zit er vocht in?
24. Schiet uw schouder wel eens uit de kom?
25. Heeft u wel eens last van pijn, zwelling, stijfheid of abnormaal warmte gevoel in de nek, schouder, bovenarmen, handen, heupen, billen, bovenbenen, knieen, onderbenen of voeten?
26. Heeft u wel eens aandoeningen van het netvlies van het oog gehad?
27. Heeft u last van blessures of ongevalletjes?
28. Rookt u?
29. Gebruikt u alcoholhoudende dranken?




Versturen Vul hieronder de volgende code in voordat u op bevestig klikt: