Sportgeneeskunde Friesland
wie zijn wij
wat doen wij
sportkeuring
basis sportmedisch onderzoek
basisplus sportmedisch onderzoek
groot sportmedisch onderzoek
blessure spreekuur
sportmedische begeleiding
conditietest
lausanne-screening
topsportkeuring
NTFU pakket
laatste nieuws
Sport-orthopedisch spreekuur Sneek
Blessure?...........TMS!!
Nieuwe testapparatuur TMS Heerenveen
contact/route
Vul dit formulier in voor een Basis sportmedisch onderzoek
Persoonlijke Gegevens
Naam: *
Voorletters:
BSN: *
E-Mail: *
Telefoon: *
Telefoon 2:
Adres: *
Geslacht: *
Man
Vrouw
Postcode: *
Woonplaats: *
Lengte: *
Gewicht: *
Geboortedatum: *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Beroep:
Huisarts:
Te:
Sportvragen
Waar en wanneer vond het laatste sportmedische onderzoek plaats?
Datum:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Te:
Welke sporttakken beoefent u?
Sporttak 1:
tijd per week?
ca.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
uur per week.
Bij Vereniging:
Sporttak 2:
tijd per week?
ca.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
uur per week.
Bij Vereniging:
Welke sporttakken heeft u in het verleden beoefend?
Sporttak 1:
van
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
tot
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Sporttak 2:
van
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
tot
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Over de keuring
Voor welke tak van sport wilt u gekeurd worden?
Sporttak: *
Vragenlijst
Al deze vragen zijn verplicht om in te vullen.
1. Bent u thans gezond, voelt u zich gezond en is dit in de regel zo?
Ja
Nee
2. Bent u thans onder behandeling van huisarts, specialist of fysiotherapeut?
Ja
Nee
3. Bent u vaak verkouden?
Ja
Nee
4. Heeft u korter dan een maand geleden last gehad van een ziekte met hoge koorts?
Ja
Nee
5. Bent u goed bestand tegen lichamelijke inspanningen als trappen klimmen?
Ja
Nee
6. Slaapt u ivm benauwdheid op meer dan 2 kussens?
Ja
Nee
7. Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst tijdens inspanning?
Ja
Nee
8. Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst langer dan 15 minuten?
Ja
Nee
9. Heeft u last van hartbonzen, hartjagen of onregelmatigehartslag?
Ja
Nee
10. Heeft u last van hoge bloeddruk of wordt u hiervoor behandeld?
Ja
Nee
11. Is uw eetlust goed?
Ja
Nee
12. Is uw gewicht de laatste tijd sterk toe- of afgenomen?
Ja
Nee
13. Heeft u last van diarree, loze aandrang, bloed bij ontlasting of gekleurde ontlasting?
Ja
Nee
14. Heeft u last van nierstenen of andere nierziekte?
Ja
Nee
15. Gebruikt u geneesmiddelen, bv insuline, andere bloedsuikerverlagende middelen of plastabletten? (de pil uitgesloten)
Ja
Nee
16. Heeft u problemen met het bewaren van uw evenwicht?
Ja
Nee
17. Heeft u het afgelopen jaar geleden aan bewustzijnsverlies of een hersenschudding?
Ja
Nee
18. Heeft u last van duizeligheid of wegrakingen?
Ja
Nee
19. Heeft u het afgelopen jaar een aanval van vallende ziekte doorgemaakt?
Ja
Nee
20. Heeft u last van krachtsvermindering in spieren of delen van het lichaam?
Ja
Nee
21. Heeft u het laatste jaar last gehad van uitstralende pijn vanuit de rug naar armen of benen?
Ja
Nee
22. Verzwikt u vaak een of beide enkels?
Ja
Nee
23. Zakt u wel eens door uw knie of schiet deze wel eens op slot of zit er vocht in?
Ja
Nee
24. Schiet uw schouder wel eens uit de kom?
Ja
Nee
25. Heeft u wel eens last van pijn, zwelling, stijfheid of abnormaal warmte gevoel in de nek, schouder, bovenarmen, handen, heupen, billen, bovenbenen, knieen, onderbenen of voeten?
Ja
Nee
26. Heeft u wel eens aandoeningen van het netvlies van het oog gehad?
Ja
Nee
27. Heeft u last van blessures of ongevalletjes?
Ja
Nee
28. Rookt u?
Ja
Nee
29. Gebruikt u alcoholhoudende dranken?
Ja
Nee
30. Heeft u nog mededelingen van medische belang? Zoja, noteer die dan hier onder.
31. Op welke wijze heeft u het Sportmedisch Adviescentrum leren kennen?
Versturen
Vul hieronder de volgende code in voordat u op bevestig klikt: