Sportgeneeskunde Friesland

• wie zijn wij
• wat doen wij
  • sportkeuring
  • basis sportmedisch onderzoek
  • basisplus sportmedisch onderzoek
  • groot sportmedisch onderzoek
  • blessure spreekuur
  • sportmedische begeleiding
  • conditietest
  • lausanne-screening
  • topsportkeuring
  • NTFU pakket
• laatste nieuws
  • Sport-orthopedisch spreekuur Sneek
  • Blessure?...........TMS!!
  • Nieuwe testapparatuur TMS Heerenveen
• contact/route

Vul dit formulier in voor een Basis sportmedisch onderzoek

Persoonlijke Gegevens

Naam: * Voorletters:
BSN: * E-Mail: *
Telefoon: * Telefoon 2:
Adres: * Geslacht: *ManVrouw
Postcode: * Woonplaats: *
Lengte: * Gewicht: *
Geboortedatum: * 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Beroep:
Huisarts: Te:

Sportvragen

Waar en wanneer vond het laatste sportmedische onderzoek plaats?
Datum: -12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -123456789101112 -201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Te:

Welke sporttakken beoefent u?
Sporttak 1: tijd per week?ca. 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960 uur per week.
Bij Vereniging:
Sporttak 2: tijd per week?ca. 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960 uur per week.
Bij Vereniging:

Welke sporttakken heeft u in het verleden beoefend?
Sporttak 1:
van-12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -123456789101112 -201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 tot-12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -123456789101112 -201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900
Sporttak 2:
van-12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -123456789101112 -201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 tot-12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -123456789101112 -201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900

Over de keuring

Voor welke tak van sport wilt u gekeurd worden?
Sporttak: *

Vragenlijst

Al deze vragen zijn verplicht om in te vullen.
1. Bent u thans gezond, voelt u zich gezond en is dit in de regel zo?JaNee
2. Bent u thans onder behandeling van huisarts, specialist of fysiotherapeut?JaNee
3. Bent u vaak verkouden?JaNee
4. Heeft u korter dan een maand geleden last gehad van een ziekte met hoge koorts?JaNee
5. Bent u goed bestand tegen lichamelijke inspanningen als trappen klimmen?JaNee
6. Slaapt u ivm benauwdheid op meer dan 2 kussens?JaNee
7. Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst tijdens inspanning?JaNee
8. Heeft u ooit last (gehad) van heftige pijn op de borst langer dan 15 minuten?JaNee
9. Heeft u last van hartbonzen, hartjagen of onregelmatigehartslag?JaNee
10. Heeft u last van hoge bloeddruk of wordt u hiervoor behandeld?JaNee
11. Is uw eetlust goed?JaNee
12. Is uw gewicht de laatste tijd sterk toe- of afgenomen?JaNee
13. Heeft u last van diarree, loze aandrang, bloed bij ontlasting of gekleurde ontlasting?JaNee
14. Heeft u last van nierstenen of andere nierziekte?JaNee
15. Gebruikt u geneesmiddelen, bv insuline, andere bloedsuikerverlagende middelen of plastabletten? (de pil uitgesloten)JaNee
16. Heeft u problemen met het bewaren van uw evenwicht?JaNee
17. Heeft u het afgelopen jaar geleden aan bewustzijnsverlies of een hersenschudding?JaNee
18. Heeft u last van duizeligheid of wegrakingen?JaNee
19. Heeft u het afgelopen jaar een aanval van vallende ziekte doorgemaakt?JaNee
20. Heeft u last van krachtsvermindering in spieren of delen van het lichaam?JaNee
21. Heeft u het laatste jaar last gehad van uitstralende pijn vanuit de rug naar armen of benen?JaNee
22. Verzwikt u vaak een of beide enkels?JaNee
23. Zakt u wel eens door uw knie of schiet deze wel eens op slot of zit er vocht in?JaNee
24. Schiet uw schouder wel eens uit de kom?JaNee
25. Heeft u wel eens last van pijn, zwelling, stijfheid of abnormaal warmte gevoel in de nek, schouder, bovenarmen, handen, heupen, billen, bovenbenen, knieen, onderbenen of voeten?JaNee
26. Heeft u wel eens aandoeningen van het netvlies van het oog gehad?JaNee
27. Heeft u last van blessures of ongevalletjes?JaNee
28. Rookt u?JaNee
29. Gebruikt u alcoholhoudende dranken?JaNee
30. Heeft u nog mededelingen van medische belang? Zoja, noteer die dan hier onder.

31. Op welke wijze heeft u het Sportmedisch Adviescentrum leren kennen?

Versturen

Vul hieronder de volgende code in voordat u op bevestig klikt:

Ontwerp & Techniek: BaakBeeld.nl